ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

      

                    Заявление о предоставлении лицензии

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность_________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН _______________________________________________________________________
Данные документа о постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в  налоговом
органе ____________________________________________________________________
ОГРНИП ____________________________________________________________________
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе    в    единый    государственный   реестр   индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:

                     Производство маркшейдерских работ

Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида
деятельности:
     Создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей
     Создание  маркшейдерских  сетей  для наблюдения за сдвижением земной
поверхности,  деформациями  горных выработок, зданий, сооружений и объектов
при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами
     Пространственно-геометрические   измерения   горных   разработок   и
объектов,   связанных   с   пользованием   недрами,  зданий  и  сооружений,
определение   их   параметров,   местоположения  и  соответствия  проектной
документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов
     Учет и обоснование объемов горных разработок
     Обоснование  границ  горных  отводов, определение опасных зон горных
разработок,  мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и объектов
от воздействия работ, связанных с пользованием недрами
     Ведение горной графической документации
     Проектирование маркшейдерских работ

    Соискатель  лицензии  является/не  является  недропользователем (нужное
подчеркнуть)

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1) _______________________________________________________________________,
2) _______________________________________________________________________,
3) _______________________________________________________________________,
... ______________________________________________________________________.

Данные:
Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________
Телефон ____________________________ факс (при наличии) ___________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление  государственной
услуги:

Уведомление:		Выписка из реестра лицензий:	
				
 В лицензирующем органе		В лицензирующем органе	
 Почтовым отправлением		В форме электронного документа на адрес электронной почты	
 В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ		В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ	

Прошу:

      Направить  копию  описи  с  отметкой  о  дате  приема  заявления  о
предоставлении   лицензии   и   прилагаемых   к  нему  документов  в  форме
электронного документа на адрес электронной почты
     Направить   уведомление  о  необходимости    устранения   выявленных
нарушений на адрес электронной почты
     Предоставить  лицензию  на те виды работ, составляющие лицензируемый
вид  деятельности  (в  том  числе  на  работы, которые намерен выполнять по
одному    или   нескольким   местам   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности),  в  отношении  которых соответствие лицензионным требованиям
подтверждено в ходе оценки
     Направить  уведомление  об  отказе в предоставлении лицензии в форме
электронного документа на адрес электронной почты

___________________________________________________________________________
           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                         полномочия представителя)

				"__" _____________ 20__ г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)